بهداشت روان در جمهوری اسلامی


تاريخچه خدمات بهداشت روان در ايران


براي خدمات بهداشت روان در ايران،‌ ميتوان چهار دوره قايل شد. دوره اوّل كه تا سال هاي 1320 ادامه يافت و دارالمجانين ها با شرايط بسيار نامناسب در تهران، همدان، شيراز و اصفهان وجود داشتند. دوره دوم از سال هاي 1320 يعني هنگاميكه دانشكده پزشكي در كشور تاسيس، و روانپزشكي به عنوان شاخه اي از طب مدرن منظور شد، آغاز گرديد. تاسيس بيمارستان هاي دانشگاهي جديد و تدريجاً ايجاد و رشد دپارتمان ها و بيمارستان هاي روانپزشكي و آموزش دستياري روانپزشكي در سال هاي 1340، حداقل در شهرهاي بزرگ، منجر به بهبود مراقبت هاي ارائه شده براي بيماران روانپزشكي شد.

در سومين دوره كه سال هاي 1350 را شامل مي شد، تلاش هايي در جهت دستيابي به مراقبت هاي بهداشت روان جامع، توسط انجمني براي توانبخشي معلولين و خدمات بهداشت روان جامعه صورت گرفت. اين امر توسط اولين معاونت وزارت بهداشت و تامين اجتماعي انجام شد. وزارت متبوع، اقدام به يك سري پژوهش هاي همه گيرشناسي و تاسيس تعدادي بيمارستان و مراكز روانپزشكي جديد در نقاط مختلف كشور نمود و آغاز به آموزش سطح بندي شده در روانپزشكي و روانپرستاري كرد. اين برنامه هاي آموزشي و تحقيقاتي، پس از انقلاب اسلامي ايران در سال 1357، در انستيتو روانپزشكي تهران ادغام شد. چهارمين دوره از مهر ماه 1365 ، هنگاميكه برنامه ملي بهداشت روان (NPMH) توسط يك تيم چند رشته اي ( (Multidisciplinary از متخصصين طرح و توسط دولت پذيرفته شد، آغاز گرديد. استراتژي اصلي، ادغام فعاليت هاي جديد در يك سيستم مراقبت هاي بهداشتي اوّليه كارآمد بود.

 

ادغام بهداشت روان در سيستم مراقبت هاي بهداشتي اوليه


از سال 1367 تا 1369 يك پيش مطالعه (Pilot study) موفق در شهركُرد و شهرضا در مركز جمهوري اسلامي ايران انجام شد كه نشانگر افزايش قابل ملاحظه دانش بهداشتكارها و بهبود مهارت هاي بيماريابي در مقايسه با مناطق شاهد بود متعاقب آن، حركت هايي در كشور صورت گرفت كه منجر به گسترش سريعتر برنامه شد. برخي عوامل كه منجر به اين تسريع شدند، عبارت بودند از:

1. ايجاد واحد بهداشت روان در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

2. اعلام بهداشت روان به عنوان نهمين جزء مراقبت هاي بهداشتي اوليه

3. تشكيل كميته مشورتي بهداشت روان كشوري كه اعضاي آن عمدتاً اعضاي هيئت علمي دانشكده هاي پزشكي بودند.

4. تهيه آيين نامه هاي آموزشي براي تمام سطوح ارائه بهداشت (1367)

5. بازنگري ها و كارگاه ها درباره برنامه كشوري (1370) و متدولوژي تحقيقات بهداشت روان (1372)

6. بزرگداشت سالانه هفته بهداشت روان در مهرماه از سال 1364

7. ارتقاء آگاهي ساير پرسنل بخش بهداشت از طريق كارگاه ها، سمينارها و كنفرانس ها

8. ارتقاء آگاهي عمومي در مورد بهداشت روان از طريق رسانه ها.

ارزيابي

سنجش مداوم فعاليت هاي بهداشت روان از طريق اخذ گزارش منظم و آناليز آماري و ويزيت هاي دوره اي از شبكه توسط متخصصين مسئول در استان ها و اداره مركزي در تهران، ‌صورت مي گيرد. با اين وجود از ارزيابي هاي مستقل نيز استقبال ميشود. چنين ارزيابي مستقلي توسط دفتر منطقه اي سازمان جهاني بهداشت در شرق مديترانه در سال 1374 انجام پذيرفت. پژوهش، مشتمل بود بر بازرسي شبكه و جمع آوري اطلاعات از 266 بهورز و خانه بهداشت، 91 پزشك عمومي و مراكز بهداشت روستايي و 737 خانواده كه در مجاورت مناطق روستايي كه برنامه هاي بهداشت روان اجرا مي شد، ساكن بودند اين پژوهش همچنين مشتمل بود بر مطالعه اي روي اختلالات روانپزشكي در كار پزشكي عمومي و مسير ورود به درمان. مطالعه ديگري در استان خراسان مشخص كرد كه 2/72 درصد از بيماراني كه براي اوّلين بار در فاز آغازين طرح غربالگري شدند، از بيماري هاي تشخيص داده نشده اي براي حداقل 3 سال رنج مي برده اند، اين امر نشانگر آن است كه چنين ادغامي جهت پيشگيري ثانويه ميتواند مفيد باشد. جالب است متذكر شويم كه در نگاهي ديگر به مطالعات درماني، نشان داده شد كه مراجعه به درمانگرهاي سنتي بعنوان اوّلين گام جهت درمان، از 2/40 درصد در سال 1369 به 1/14 درصد در 1377 و 6/15 درصد در سال 1379 تغيير كرد. گرچه اين يافته ها مربوط به يك منطقه نبودند، امّا ميتوانند بازتابي از يك تغيير جهت در مسير درماني بسوي درمان به موقع باشد.

 

بهبود كيفيت ارائه خدمات


اين مساله يك اولويت ميباشد. حساسيت غربالگري توسط مراقبين بهداشتي اوّليه پايين است سيستم ارجاع،‌ خصوصاً در سطوح مركزي تر به طور موثر كار نمي كند. سيستم خود را به طور عمده محدود به بيماريابي موردي و درمان كرده كه براي فايق آمدن بر اين نارسايي ها، فعاليت هاي زير مورد نياز هستند:

بازآموزي بهورز، پيش بيني درمان دارويي رايگان يا حداقل يارانه اي، بازآموزي پرسنل بخش در سطوح مركزي تر (خصوصاً در جهت بهبود نگرش آنها به ارائه خدمات معطوف به جامعه)، پيش بيني سرويس هاي روانپزشكي رابط (liaison) در مراكز پزشكي عمومي، و برقراري ارتباط هاي كاري بين سيستم PHC و بخش خصوصي، جهت اطمينان از تداوم مراقبت.

سازمان هاي غيردولتي (NGO) كه تعداد آنها در حال افزايش است، ميتوانند در اين امر درگير شوند.


بهداشت روان شهري

گسترش سريع شهرنشيني نياز به توجه به مناطق شهري را ضروري مي سازد. PHC در مناطق شهري چندان قوي نيست. بهورز تنها در مناطق روستايي فعاليت دارد و در مناطق شهري بخش خصوصي كه گرايش جامعه نگر مناسبي ندارد، قدرت زيادي را دارا مي باشد.

در يك پيش مطالعه (Pilot Study) بجاي بهورز از داوطلبين محلّي استفاده شد، اين تجربه محدود بود و نياز به گسترش و حمايت دارد. به نظر ميرسد در مناطق شهري طرح هاي جايگزين ديگري بتواند به صورت پيش طرح انجام شود. مثالي از چنين طرحي ميتواند ايجاد مناطق تحت پوشش در اطراف بيمارستان هاي دانشگاهي با سرويس هاي روانپزشكي باشد. در اين زمينه، تعدادي تجربيات پژوهشي مقدماتي در كشور انجام شده امّا نياز به پيش طرح هاي بيشتري مي باشد. امكان درگير كردنNGO ها و بخش خصوصي نيز بايد مد نظر باشد. در آينده، احتمال دارد ارايه خدمات بهداشت روان در شهرهاي بزرگتر، شكل ناهمگون تري به خود بگيرد. اين نكته قابل پذيرش است، اما برنامه بهداشت روان مناطق شهري بايد اهداف مشخصي را دنبال كند و اين امر از طريق هدايت، هماهنگ سازي و تقويت به اين فعاليت هاي متمايز، امكان پذير است.

ارتقاء بهداشت روان

رچه در طرح اصلي برنامه كشوري بهداشت روان NPMH استراتژي هايي براي ارتقاء بهداشت روان در يك سطح عمومي منظور شده، ولي ما در حال حاضر به طرح هاي اختصاصي بيشتري جهت ارتقاء بهداشت روان نياز داريم. پيش از اين تلاش هايي در جهت افزايش آگاهي عمومي و بهبود نگرش جامعه به بهداشت روان، صورت گرفته بود. از سال 1364 آخرين هفته مهر ماه را به بهداشت روان اختصاص دادند كه بزرگداشت آن در كشور برگزار ميشود. بعنوان مثال، در طي هفته بهداشت روان در سال 1380، ‌245 گردهمايي و سمينار بهداشت روان و 4100 جلسه آموزشي برگزار شد و اخبار گسترده اي در خلال هفته از راديو تلويزيون و ساير رسانه ها پخش شد. چنين فعاليت هايي بايد در جهت اهداف تعيين شده تري شكل داده شوند كه در برگيرنده كل جامعه و گروه هاي در معرض خطر ويژه با ابزارهاي لازم براي فايق آمدن بر شرايط پراسترس،‌ باشد كه اين خود به طور غيرمستقيم اقدامات حاصل از بهداشت روان را بهبود مي بخشند.

بسياري از طرح هاي عملي، مي توانند در يك برنامه جامع بهداشت روان مدرسه ادغام شوند و برخي مي توانند در پروژه شهر سالم كه قبلاً در تهران بررسي شده بود، ادغام گردند.

 

بهداشت روان كودكان و نوجوانان

در دو دهه اخير، تغيير زيادي در توزيع سنّي جمعيت بسوي سنين كمتر پيش آمده است. بالطبع برنامه هاي بهداشت روان نيز نياز به تغيير جهت مناسب دارد. در اين زمينه چندين پيش طرح داراي همپوشي، انجام شده است. بعنوان مثال، برنامه هاي بهداشت روان مدارس آغاز شده اند. در دماوند، شهري با 250000 نفر جمعيت در 100 كيلومتري شمال تهران، يك پيش طرح در سال 1376 آغاز شد كه هم دانش آموزان و هم والدين را در بر ميگرفت. مداخله به نحو بارزي دانش و نگرش دانش آموزان و والدين آنها را نسبت به بهداشت روان بهبود بخشيد، اعتماد به نفس دانش آموزان افزايش يافت و مشكلات آنها با والدين و آموزگاران كمتر شد، ترس از امتحان تخفيف يافت و تنبيه جسمي دانش آموزان و مدرسه گريزي خاتمه يافت و آزار جنسي و سيگار كشيدن كاهش يافت. اين مطالعه يك مثال در معيار كوچك است كه نشان مي دهد چگونه مداخله در مدرسه ميتواند كمك كننده باشد. يك برنامه بهداشت مدارس جامع در دست تهيه و اقدام ميباشد.

با توجه به آزار كودكان، بهداشت روان يك برنامه براساس پيشگيري از آزار كودكان و خشونت عليه زنان را با مشاركت يونيسف و WHO آغاز كرد. سه پروژه تحقيقاتي براي تعيين وسعت مشكل بعنوان بخشي از روند ارزيابي نيازها، انجام پذيرفت. مجموعه متون آموزشي براي پزشكان عمومي و بهداشتكارها، براي جلوگيري از آزار كودكان تهيه شد و چهار كارگاه آموزشي با موضوع حقوق كودكان در چهار استان برگزار شد. در زمينه آزار كودكان و جنبه هاي مختلف آن، اعم از جسمي، جنسي و احساسي كماكان بايد بيشتر كاركرد و قسمت اصلي فعاليت بايد در ساختار برنامه بهداشت مدارس گنجانده شود.

 

سوء مصرف مواد

دليل عادت مصرف ترياك كه از ديرباز در ايران وجود داشته است، ‌هميشه فشار زيادي از طرف سياست گذاران براي راهكارهاي كاهش عرضه مطرح بوده است. در سال هاي 1360، فعاليت هاي كاهش تقاضا به نفع كاهش عرضه ناديده گرفته شد. كليه فعاليت هاي جاري در زمينه كاهش تقاضا، از سال هاي 1370 شروع شده است. سابقاً از ديدگاه قانوني، ‌استفاده از مواد تنها يك جُرم بوده و هيچ امكاني براي درمان وجود نداشت. در نتيجه بازداشتگاه ها مملو از مصرف كنندگان مواد بود. هنگاميكه مشخص شد چنين راه كاري موثر نيست، اولين برنامه ملّي در زمينه كاهش تقاضا درسال 1373، آغاز بكار كرد. در همين سال، اوّلين درمانگاه سرپايي در يك مركز بهداشت دولتي شروع به كار كرد. همزمان يك گروه خوديار معتادان گمنام (Narcotics Anonymous)، با تعداد كمي عضو آغاز به كار كرد. كه در حال حاضر بيش از 10000 عضو دارد.

همچنين قريب به 130 درمانگاه سرپايي و 300 تخت براي درمان معتادين در مراكز بهداشت دولتي در دسترس است. در همان زمان بسياري از بازآموزي ها و كارگاه هاي آموزشي براي پزشكان، پرستاران و مددكاران اجتماعي براساس اهداف كاهش تقاضا برگزار شد. اين همه، در كنار تسهيل قوانين كه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي انجام شد، منجر به درگير شدن صدها پزشك در درمان مصرف كنندگان مواد شد. خط مشي هاي متعددي براي درمان مصرف كنندگان مواد توسط مراجع بهداشتي مختلف منتشر شده است. تخمين زده ميشود كه تنها در مراكز دولتي، سالانه حدود 60000 مصرف كننده مواد پذيرفته ميشوند.

براساس اطلاعات جاري در زمينه مصرف مواد در كشور، تخمين زده ميشود كه 5/1 ميليون فرد وابسته به مواد وجود دارند. ترياك شايعترين ماده مصرفي با 37 درصد ميباشد و پس از آن حشيش و هروئين به ترتيب با 21 و 19 درصد قرار دارند. ميانگين سني مصرف كنندگان مواد 33 سال است، در حاليكه ميانگين سني شروع مواد 22 سالگي است. درصد مصرف كنندگان تزريقي مواد 29 ميباشد و عجيب نيست كه 63% از افراد آلوده با HIV و AIDS، در جمهوري اسلامي ايران سابقه مصرف مواد تزريقي داشته اند.

گرچه برنامه هاي درماني تصويب شده جاري شامل رژيم هاي جايگزين نمي شوند، اما استراتژي هاي كاهش آسيب به زودي در برخي زندان ها آغاز مي شوند. با توجه به پيشگيري اوّليه، هم اكنون برنامه هاي متعددي در سطح جامعه در حال اجرا هستند كه غالب آنها شامل مشاركت مدارس هستند. همچنين، رسانه ها بطور گسترده اي عليه مصرف مواد مي جنگند و يك طرح اوّليه براي ارزيابي امكان ادغام يك برنامه پيشگيري از اختلالات سوء مصرف مواد در سيستم PHC در دست اجرا است

 

بهداشت روان در بلاياي طبيعي

جمهوري اسلامي ايران در معرض زمين لرزه و سيل قرار دارد. بلاياي طبيعي موجب شمار بسياري ناتواني و مرگ ميشوند و سالانه خسارات اقتصادي زيادي به بار مي آورند.

عمده تاكيد سيستم بهداشتي ما در گذشته معطوف به كاهش مرگ و مير و صدمات جسمي ناشي از بلاياي طبيعي بوده است. در حال حاضر چنين حوادثي منبع قابل توجه استرس براي بازماندگان است و سبب عوارض پابرجا و جدي روانپزشكي ميشود. اخيراً فعاليت هاي مشترك وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، وزارت كشور و جمعيت هلال احمر منجر به يك سري برنامه هاي وابسته به سلامت، مشتمل بر بهداشت روان شده است.

متعاقب يك مطالعه جامع كه تاثير مواجهه با زمين لرزه بر بهداشت روان و ارزيابي نيازهاي بازماندگان و نجات يافتگان را مشخص كرده بود، يك برنامه ملّي مداخلات بهداشت روان در بلاياي طبيعي طرح شده است. متون آموزشي تهيه شد و اوّلين گروه امداد گران مطابق با آن آموزش داده شدند: به كارگيري طرح در سطح وسيع در مقياس سال هاي آتي انتظار ميرود.

پيشگيري اوّليه

پيشگيري از خودكشي در چهار استان مورد مطالعه است. در سال هاي 1387 و 1379 دو كارگاه براي سازماندهي برنامه برگزار شد و پس از آن 15 كارگاه ديگر در اطراف شكل گرفت. ابزارهاي آموزشي براي تمام سطوح آماده، و آموزش داده شد. پيش مطالعه انجام شده براي اوّلين بار در آينده نزديك ارزيابي خواهد شد.

پيشگيري از وابستگي مواد قبلاً توضيح داده شد. در آينده، پروژه هاي بيشتري درباره پيشگيري از عقب ماندگي ذهني و صرع مورد لزوم است. گرچه هم اكنون بخشي از ان توسط اقدامات پيشگيري بهداشت عمومي پوشش داده شده است.

تهيه قانون بهداشت روان

گرچه در حال حاضر قوانين مختلفي در مورد جنون و مشكلات مرتبط با آن وجود دارد ولي نياز به يك قانون بهداشت روانِ مجزا حس ميشود كه از طريق آن حقوق بيماران روانپزشكي و مراقبين آن ها با وضوح بيشتري مشخص شده باشد. پيش از اين يك بازبيني جامع از قوانين بهداشت روان در سراسر جهان و بويژه كشورهاي اسلامي توسط يك تيم چندرشته اي مشتمل بر كارشناسان سيستم قضايي، صورت پذيرفته است. طرح اوّليه اين قانون به پايان رسيده، اما براي اصلاحيه هاي آن زمان لازم است و سپس بايد منتظر بود تا توسط قوه مقننه تصويب شود.

مطالعات هزينه

مسايل اقتصادي بهداشت در حوزه بهداشت روان در كشورهاي در حال توسعه اهميت بيشتري پيدا مي كند. عاقلانه خواهد بود كه در برنامه هاي بهداشت روان جاري معيارهاي هزينه ـ منفعت و هزينه ـ اثربخشي نيز مورد مطالعه قرار گيرند و انجام چنين ارزيابي هايي در برنامه هاي آتي منظور شوند.

مشاركت بين المللي

از سال هاي 1320 و 1330 جمهوري اسلامي ايران در همكاري هاي منطقه اي و بين المللي در حوزه روانپزشكي نوين و بهداشت روان مشاركت داشته است. در اوايل سال هاي 1330 اوّلين مشاورWHO از كشور بازديد كرده و گزارش نمود كه معدود سرويس هاي موجود نياز به توسعه دارند. انجمن روانپزشكي جهاني يك گردهمايي منطقه اي در اوايل سال هاي 1350 در تهران برگزار كرد. همچنين در خلال اين دهه، انجمن توانبخشي معلولين، همكاري هاي بين المللي گسترده اي را با WHO و تعدادي از دانشكده ها انجام داد. علاوه بر آن بسياري از روانپزشكان ايراني براي مطالعه به كشورهاي مختلف در اروپا و شمال آمريكا رفتند.

در دهه 60، يك كنگره بين المللي روانپزشكي توسط انجمن روانپزشكان ايران در شيراز برگزار شد. در سال 1364، مشاور منطقه اي WHO در بهداشت روان شرق مديترانه، از كشور بازديد كرد كه در طي آن طرح اوّليه برنامه كشوري بهداشت روان ايران توسط يك كميته كشوري آماده شد. از آن پس جمهوري اسلامي ايران يك عضو فعال كليه فعاليت هاي منطقه اي و برخي فعاليت هاي جهاني براي توسعه بهداشت روان بوده است.

در سال 1366 يك گردهمايي داخلي در مورد توسعه برنامه هاي بهداشت روان در اصفهان برگزار شد سه گردهمايي داخلي ديگر نيز جهت ارزيابي نيازها (1377)، پيشگيري از خودكشي (1379)، و پيش بيني داروهاي اساسي (1379)، در تهران برگزار شد. برنامه كشوري بهداشت روان ايران دوبار توسط تيم كارشناسي WHO ارزيابي شده و اكنون در سطح بين المللي بعنوان يكي از موفقترين تجارب ادغام بهداشت روان در PHC شناخته شده است.

در سال هاي اخير، كارشناسان بهداشت روان ايران در تعدادي از فعاليت ها كه توسطWHO حمايت مي شد، در كشورهاي مختلف منطقه شركت كردند و در كنار همكاران خود در اين كشورها در توسعه بهداشت روان موثر واقع شدند. مهمترين فعاليت از اين نوع، يك دوره سه ماهه در افغاستان در سال 1375 بود. كارشناسان جمهوري اسلامي ايران و پاكستان اين دوره را برگزار كردند كه در طي آن 10 پزشك در افغانستان آموزش داده شدند. فعاليت هايي مشابه نيز در جمهوري يمن و سودان انجام شد كه آخرين آنها مشاوره با سودان در سال 1380 توسط همكار مرحوممان دكتر داود شاه محمدي بود.

 

 


رویدادها



آخرین اطلاعیه ها